Radioterapia al cranio e danni all'udito

radioterapia cranica

Il trattamento radioterapico delle neoplasie nelle zone cervicali e facciali può provocare danni all'udito.

La base del cranio e l’encefalo possono essere danneggiati da trattamenti radioterapici di tumori del distretto testa-collo, incrementando ulteriormente il rischio di ototossicità. L’ipoacusia neurosensoriale che ne deriva può insorgere dai 6 mesi ai 5 anni dopo l'irradiazione nel 20-50% dei pazienti trattati.

Il trattamento radioterapico di neoplasie primitive del distretto cervico-facciale e di metastasi cervicali è praticato sempre più di frequente. A seconda della sede e delle dimensioni del tumore, la dose di irradiazione che raggiunge l’osso temporale ed il sistema uditivo può arrivare fino al 100%.

Ciò accade, ad esempio, nei carcinomi nasofaringei, in cui la tuba di Eustachio e la mucosa dell’orecchio medio ricevono praticamente la stessa dose di radiazioni ricevuta dal tumore.

Quando l’orecchio interno è incluso nel campo di irradiazione, vengono danneggiate le cellule ciliate della coclea, specialmente quelle del giro basale, e si può assistere anche ad un danno neuronale del ganglio spirale.

Il meccanismo fisiopatologico sembra risiedere nella riduzione della vascolarizzazione con successiva degenerazione progressiva ed atrofia delle strutture neurosensoriali dell’orecchio interno, accompagnata da fibrosi perilesionale ed anomalie nella composizione dei fluidi endolabirintici e del nervo acustico.

L’ipoacusia neurosensoriale che ne deriva può insorgere nel 20-50% dei pazienti irradiati, indipendentemente dall’associazione con chemioterapici e può svilupparsi in un range di tempo che va da 6 mesi a 5 anni dopo radioterapia con frazionamenti convenzionali.

Per decenni il protocollo di trattamento radioterapico dei tumori squamocellulari cervico-facciali è stato di 2 Gy in singola frazione al giorno, 5 giorni a settimana per 7 settimane. Nonostante questo schema, la prognosi dei pazienti con malattia localmente avanzata rimaneva infausta, con tassi di sopravvivenza a 5 anni del 30-35%.

Fortunatamente la radioterapia oncologica negli ultimi anni ha subito notevoli cambiamenti. E’ stato infatti dimostrato un significativo vantaggio terapeutico in termini di controllo loco-regionale dei tumori testa-collo con l’uso di frazionamenti non convenzionali della dose. Questi protocolli sono volti a ridurre solo la durata del trattamento (stessa dose in 5-6 settimane invece che in 7) o a diminuire sia la dose che la durata (3-4 settimane).

Ciò si associa ad una riduzione della ripopolazione cellulare tumorale tra le sedute, risultandone un incremento del controllo loco regionale. Inoltre questi schemi si avvalgono di sistemi computerizzati di pianificazione del trattamento, immagini digitali ed attrezzature tecnologicamente avanzate, che hanno portato alla diffusione di tecniche come la Three-Dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT) e l’Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT), che utilizzano la definizione volumetrica dei tessuti per la determinazione della geometria di irradiazione.

La 3D-CRT permette l’irradiazione dimensionata sulla reale anatomia del paziente, attraverso la determinazione del volume bersaglio ottenuto mediante la ricostruzione digitalizzata sulla base dei dati ottenuti attraverso la Computed Tomography (CT). In questo modo la dose erogata risulta conformata al target con conseguente riduzione dell’irradiazione degli organi critici adiacenti.

L’IMRT è una modalità molto evoluta di terapia conformazionale che consente di modificare l’intensità del fascio all’interno del campo di trattamento con la finalità di migliorare ulteriormente la capacità di proteggere sedi critiche situate in stretta contiguità con il volume tumorale.

L’IMRT rende inoltre possibile sovradosare elettivamente aree tumorali caratterizzate da maggiore aggressività o meno radiosensibili (per esempio aree ipossiche) e aumenta ulteriormente la possibilità di conformare la morfologia della distribuzione della dose di radiazioni alla morfologia del tumore, senza estendersi a tessuti sani ed organi critici. Queste particolari tecniche hanno dunque ridotto il rischio di danno uditivo associato alla radioterapia convenzionale, limitando la dose di radiazioni che raggiunge la coclea. In uno studio di Che net al, dosi di radiazioni maggiori di 60 Gy rappresentavano il fattore più incisivo nel generare ipoacusia neurosensoriale. Hermann et al dimostrarono che dosi cocleari di 20-30 Gy causavano ipoacusia nel 50% dei pazienti, e gli effetti ototossici si osservavano nel 41.8% dei casi, di cui il 33.2% a livello dell’orecchio esterno, il 28.6% nell’orecchio medio e il 26.8% nell’orecchio interno. Secondo Schultz, la dose totale statisticamente significativa per la presenza di ipoacusia è di 65 Gy.

Quando possibile, dunque, per minimizzare il rischio di ipoacusia neurosensoriale la dose media alla coclea dovrebbe essere limitata a valori ≤45 Gy (secondo alcuni autori ≤35 Gy).

Il carcinoma nasofaringeo è una neoplasia maligna del rinofaringe con maggiore prevalenza nella popolazione cinese. La sua estrema radiosensibilità fa sì che ogni stadio di questo tumore venga trattato ricorrendo alla radioterapia, in associazione o meno alla chemioterapia. Il trattamento radioterapico consigliato dalle linee guida multidisciplinari di AIOCC-AIRO-AIOM è l’IMRT.

La letteratura scientifica riporta percentuali di controllo loco regionale della malattia con IMRT pari a 64-95%, che scendono al 44-68% per malattia localmente avanzata. Il protocollo per questi ultimi casi consiste in regime ipofrazionato di 2.34 Gy per un totale di 70.2 Gy in 6 settimane. Il confronto delle complicanze otologiche causate dalla radioterapia convenzionale (2DRT) e dalla IMRT ha recentemente dimostrato che l’ipoacusia neurosensoriale insorge in una percentuale che varia dal 46 al 67% dei casi per entrambe le tecniche, e la differenza tra 2DRT ed IMRT non è statisticamente significativa. Al contrario, l’IMRT riduce significativamente il rischio di osteoradionecrosi e di otite media effusiva rispetto alla tecnica 2DRT.


Prof. Marco Fusetti
Ordinario di Clinica Otorinolaringoiatria
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