Le nuove frontiere dell'urologia

tasca coverLe malattie urologiche vengono oggi trattate con metodiche sempre più raffinate e meno invasive.

L’ urologia, infatti, è una delle discipline mediche che ha maggiormente beneficiato delle recenti innovazioni tecnologiche.
L’applicazione delle nuove metodiche (laparoscopia, utilizzo dei robot, telecamere, laser) ha contribuito a preservare la funzionalità degli organi destinatari dell’atto terapeutico, mantenendo l’integrità degli apparati contigui.

Il contenimento della violazione corporea in chirurgia urologica si è di gran lunga accresciuto: si evita così che le cicatrici chirurgiche possano addirittura arrivare a minare l’immagine positiva che il paziente ha di sé. 

tasca-da-Vinci-1-cancro-prostataLa laparoscopia

L’utilizzo della laparoscopia (tecnica che prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico addominale senza apertura della parete) nella gran parte delle affezioni urologiche è un aspetto ormai esemplificativo di questa evoluzione. Piccole incisioni consentono di giungere a contato con rene, vescica e prostata o con le delicate strutture del retro peritoneo (spazio retrostante i visceri addominali) e di asportare le neoplasie o di correggere eventuali disfunzioni come nel caso dell’idronefrosi (accumulo, patologico di urina nel bacinetto renale).
Una telecamera pone l’occhio dell’operatore ad intimo contatto con le strutture anatomiche e garantisce l’estrema precisione del gesto chirurgico, reso millimetrico dall’uso dei robot. Anche nel caso in cui l’organo debba essere sacrificato, ciò avviene con un minimo tributo di perdite sanguigne e con un’incisione cutanea, necessaria all’estrazione del campione chirurgico, estremamente contenuta ed eseguita in sedi non visibili.
Il patrimonio di esperienza, maturato negli ultimi anni con la tecnica laparoscopica, è stato, inoltre, trasferito anche all’ambito della chirurgia aperta, nei casi in cui essa si renda necessaria, per le caratteristiche intrinseche o l’estensione del processo morboso. Il chirurgo tende, infatti, a riproporre, in chirurgia aperta, l’atteggiamento delicato ed il rispetto estremizzato delle strutture anatomiche, acquisito con l’approccio laparoscopico.
L’urologo ha, inoltre, estrema familiarità con gli strumenti ottici in quanto egli ha, per primo, concepito ed utilizzato l’ accesso endoscopico (nel suo caso alla prostata e alla vescica).

tasca laserL’ingrossamento della prostata

L’ingrossamento (iperplasia) della prostata che rappresenta la patologia più frequente per il maschio attempato, è stato affrontato fin dagli anni 60 dello scorso secolo, con strumenti ottici con elettrobisturi che, fin dalle origini, hanno consentito l’ asportazione del tessuto prostatico iperplastico.
Pur se l’approccio non si è modificato nella sostanza, gli strumenti moderni si sono notevolmente più evoluti rispetto agli originari e sono connessi a telecamere che amplificano la visione ottica. Ciò ha avuto un impatto decisivo sull’efficacia e sulla sicurezza del trattamento che può essere, nei casi più favorevoli, eseguito in regime di day surgery.
Le prostate più voluminose e ricche di vasi sanguigni possono, inoltre, essere affrontate con l’impiego delle sorgenti laser che evitano l’insidia del sanguinamento profuso, al punto da poter essere utilizzate anche nel paziente che assuma farmaci anticoagulanti. L’intervento non richiede, ai giorni nostri, più di una notte di degenza. Analogo approccio può essere riservato ai tumori superficiali o ad altre patologie minori della vescica. Il perfezionamento degli strumenti endoscopici e la loro miniaturizzazione hanno consentito, inoltre, di accedere agli ureteri e alle cavità renali che possono essere estensivamente esplorate con finalità di diagnosi e trattamento.


I calcoli del rene e dell’uretere

L’utilizzo del laser consente di frammentare calcoli renali di diametro intorno ai 2 cm, raggiungendoli con endoscopi di piccole dimensioni a fibre ottiche. I calcoli più voluminosi sono abitualmente risolti per via percutanea, raggiungendo il rene mediante la puntura di un ago seguita da un’incisione cutanea di 1 cm, praticata nella regione lombare.
Il tramite che dà accesso al rene viene perfezionato sotto controllo radiologico e lo strumento utilizzato ammette sonde ad ultrasuoni o laser, utilizzate per la disgregazione del calcolo.
La metodica meno invasiva per il trattamento di calcoli del rene o dell’uretere, rimane, tuttavia, la litotrissia extracorporea, concepita in Germania negli anni ‘80.
Le onde acustiche inviate da una sonda appoggiata alla regione del fianco, vengono focalizzate sul calcolo, identificato con l’ ecografia e determinano la sua frammentazione. La tecnica è destinata ai calcoli di piccole dimensioni e relativamente fragili i cui frammenti verranno espulsi per via naturale. Grazie ai progressi tecnologici descritti la chirurgia aperta, impiegabile per i calcoli più voluminosi e ramificati, e’ impiegata in una percentuale di casi inferiore al 2% e sta, sempre più, cedendo il passo alla laparoscopia.

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L’incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria è un fenomeno, in buona parte sommersa che coinvolge la popolazione femminile di mezza età. Essa è favorita dai parti per via naturale e dall’obesità. Per molto tempo tale patologia è stata assimilata alla condizione di madre, quasi un tributo dovuto alla procreazione.
I progressi compiuti negli ultimi anni, nel campo delle conoscenze dei meccanismi che determinano l’evento e delle tecniche destinate a risolverlo, hanno migliorato la qualità di vita delle persone affette dall’ incontinenza, annullando progressivamente la ritrosia ad affrontarla. Un’accurata diagnostica consente di discriminare i casi di eccessiva attività della vescica, destinati ad un trattamento farmacologico, da quelli in cui vi sia un difetto del meccanismo di chiusura dell’uretra (sfintere).
Questi ultimi casi possono essere risolti con l’applicazione di fascette di materiale biocompatibile, inserite attraverso delle mini incisioni praticata sulla parete vaginale.
Tale intervento è eseguibile in anestesia locale e non richiede degenza. Anche i casi di prolasso vescicale possono venire trattati con successo, grazie all’applicazione di materiale protesico, per via vaginale o laparoscopica, al fine di garantire un sostegno efficace e duraturo al viscere.

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Lo sfintere artificiale

L’ultima ratio è rappresentata dallo sfintere artificiale il cui destinatario ideale è la paziente o il paziente con alterazioni neurologiche o quello che abbia subito un intervento chirurgico demolitivo, quasi sempre per tumore, in piccolo bacino. La tecnica è efficace, sicura e migliora criticamente la qualità di vita delle persone affette, liberandole dalla mortificazione che deriva dall’uso del pannolone.

Il deficit erettile

Lo sfintere ha una tecnologia assimilabile a quella della protesi peniena che viene applicata alla stessa tipologia di paziente o al paziente diabetico o con malattie vascolari.
Sono, ovviamente, esclusi i pazienti che possano beneficiare dei nuovi farmaci per uso orale (viagra e similari), destinati ai deficit di erezione, la cui efficacia è stata ampiamente provata. La reticenza ad assumere questi preparati è spesso ingiustificata, tenuto conto del loro alto profilo di sicurezza, tale da suggerirne l’impiego, con altre finalità, anche in ambito cardiologico. Il fai da te è tuttavia fuori luogo, al fine di evitare delusioni ed effetti collaterali. È quindi importante un’accurata analisi dei sintomi che inquadrano il deficit erettile e così pure una puntigliosa diagnostica, al fine di ritagliare il farmaco o il provvedimento più efficace.

L’eiaculazione precoce

Una patologia che sta emergendo con sempre maggiore frequenza e ciò in ragione della progressiva apertura dei pazienti verso le problematiche andrologiche, è l’eiaculazione precoce che investe oltre il 30% dei maschi adulti.
I farmaci di nuova sintesi, interferenti con il metabolismo della serotonina, sono risultati efficaci in quest’ambito, se usati da soli o in combinazione con altri agenti. L’urologo-andrologo ha amplificato negli ultimi anni la sua sensibilità verso le problematiche sessuali del maschio, estendendo il suo ambito d’intervento anche alle problematiche che investono i soggetti alle soglie della senilità, includibili nella cosi detta andropausa.
L’ampia disponibilità di farmaci e di soluzioni tecnologiche talora attraenti, impone tuttavia all’urologo da un lato di impegnarsi in una quotidiana attività di aggiornamento, dall’altro di mantenersi aderente ai codici etici che dovrebbero ispirare il suo comportamento.
Va ricordata in proposito la necessità di informare adeguatamente il paziente non solo sulle soluzioni terapeutiche proposte, ma anche sull’esperienza maturata relativamente al loro utilizzo.

I tumori prostatici

Un esempio: le statistiche disponibili indicano come l’asportazione radicale della prostata per via laparoscopica o robotica costituisca uno degli interventi più frequenti in ambito urologico.
A ciò fa riscontro l’evidenza scientifica che i tumori prostatici che abbiano un comportamento biologico mite, definibile sulla base di indici biochimici ed istologici (biopsia), possano essere sottoposti ad un regime di sorveglianza attiva che preveda un controllo periodico del paziente, evitando l’ intervento chirurgico.
Questo regime è scarsamente seguito in Italia per motivi non del tutto interpretabili, fatta salva la malizia. È possibile che, in alcuni casi, l’azione preceda il pensiero?


(prof. Andrea Tasca,

Direttore dell’Unità Operativa di Urologia dell’Ospedale S.Bortolo di Vicenza)

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